Рецидив грыжи межпозвонкового диска: дифференциальная диагностика и тактика ведения
Клинико-морфологические различия
Важно четко дифференцировать рецидив грыжи диска и резидуальный фрагмент, так как эти состояния, несмотря на схожую симптоматику, требуют различного терапевтического подхода.
Рецидив грыжи представляет собой новое выпячивание пульпозного ядра в ранее оперированном сегменте, клинически проявляющееся корешковым синдромом. Развивается через 6 месяцев и более после успешного оперативного вмешательства, что свидетельствует о завершении послеоперационного восстановительного периода.
Патогенез рецидива связан с:
- Прогрессированием дегенеративных изменений диска
- Чрезмерными физическими нагрузками
- Нарушением реабилитационного режима
Резидуальный фрагмент — это остаточная часть грыжевого выпячивания, не удаленная во время первичной операции. Основные причины:
- Технические сложности при удалении массивных грыж
- Атипичное расположение грыжевого материала
- Особенности анатомии пациента
Диагностический алгоритм
При сохранении или возобновлении симптоматики показано проведение:
- Нативного МРТ-исследования — базовый метод диагностики
- МРТ с контрастированием (по показаниям) для:
- Дифференциации рецидива и рубцовой ткани
- Оценки степени компрессии невральных структур
- КТ-исследования — преимущественно для анализа:
- Состояния костных структур
- Положения металлоконструкций (при их наличии)
- Электронейромиографии — для оценки степени повреждения нервных корешков
При наличии системной воспалительной реакции (повышение температуры тела) дополнительно показаны:
- Клинический анализ крови с лейкоцитарной формулой
- Определение СОЭ и СРБ
Лечебная тактика
Консервативное лечение (метод выбора при отсутствии неврологического дефицита):
- Медикаментозная терапия:
- НПВС
- Миорелаксанты
- Антиконвульсанты
- Кортикостероиды
- Физиотерапевтические методы:
- Магнитотерапия
- Лазерное воздействие
- Электрофорез
- Реабилитационные мероприятия:
- Лечебная физкультура
- Кинезиотерапия
- Малоинвазивные вмешательства:
- Эпидуральные инъекции под рентген-навигацией
Хирургическое лечение показано при:
- Стойком корешковом синдроме с прогрессирующим неврологическим дефицитом
- Неэффективности консервативной терапии в течение 6-8 недель
- Развитии синдрома конского хвоста
Выбор оперативной методики зависит от:
- Первичного вида вмешательства:
- После эндоскопического удаления грыжи возможна повторная аналогичная операция
- После микрохирургического вмешательства предпочтителен альтернативный траосфораминальный (боковой) эндосокпический доступ
- Наличия рубцовых изменений
- Степени нестабильности позвоночного сегмента
При сохранении жалоб после операции и наличии резидуального фрагмента предпочтительна ранняя ревизионная операция
Факторы риска и профилактика
Основные предикторы рецидива:
- Морфологические:
- Высота межпозвонкового диска
- Тип и локализация грыжи
- Степень дегенерации по Pfirrmann
- Биомеханические:
- Сегментарная нестабильность
- Операционные:
- Объем резекции диска
- Хирургическая техника
- Общие:
- Возрастные и генетические факторы
- Образ жизни (курение, физическая активность)
Профилактические мероприятия:
- Строгое соблюдение реабилитационного протокола
- Дозированные физические нагрузки
- Коррекция массы тела
- Регулярные занятия ЛФК
Следует отметить, что даже при идеальном соблюдении всех рекомендаций полностью исключить вероятность рецидива невозможно, что связано с естественным течением дегенеративного процесса в межпозвонковых дисках.
Феникс Медицинская реабилитация 